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■案件名
【※ご注意】こちらへ申し込みをされた方には、実施医療施設の『株式会社ユニックス臨床薬理センター』より、募集中の案件のご案内をお届けしております。こちらにご応募頂いたからといって、確実にご希望の試験に入所できるとは限りませんので、予めご了承の上ご応募ください。【エントリー後の流れ】・予約後3営業日以内に募集会社または募集管理会社の『株式会社ユニックス臨床薬理センター』より自動予約システムのURLがメールで届きます。 ※急募試験などの場合はお電話の場合も御座います。メールに記載のURLをクリックしていただきますと、ご質問などがございますので、そちらを回答頂く事で予約が完了致します。ご回答頂けて無い方、内容に不明点が有る方へはお電話が御座います。必ずご確認、ご対応下さい。・web予約では日程の確認・体調・除外基準の問診をおこないます。 ※お電話の際はフリーダイヤル【0800-800-3123】よりお電話があります。携帯電話へのご登録をしますと本予約するのにスムーズです。・電話に出られなかった場合は折り返しのご連絡をお願い致します。フリーダイヤル【0800-800-3123】・電話での確認も取れない場合、健康診断の受診が出来ません。・臨床試験・治験には参加基準が有ります。健康であっても参加頂けない場合が御座います。ご了承ください。下記に電話問診時の注意点を記載しておりますのでご参考下さい。また、ご不明点あれば当サイトへご連絡下さい。 ※注意点 ○フリーダイヤルからのお電話となります。普段見慣れない番号のため、電話に出られない方が非常に多いです。驚かれずに必ず出るようにしてください。 ○連絡不通が続きますと、今後治験に参加することが難しくなることがありますので、必ず折り返し宜しくお願い致します。 ○問診には正確にお答えください。 ○治験ネットでご案内している治験コードは、サイト内のみ有効のコードです。病院側での試験コードがございますので、そちらに従ってください。 ※個人情報に関して弊社のプライバシーポリシー「お客さまが希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合」に基づき対応致します。希望される試験を提供するにあたり、募集会社または募集管理会社(株)UNICS(ユニックス)臨床薬理センターと実施施設が試験案内と実施の目的の為に共有します。

■お名前

■メールアドレス

■電話番号

■タトゥー・入れ墨がある。
あるないあると答えた方入っている箇所とサイズを教えてください。
■現在治療中の病気がある。
あるないあると答えた方（病名を教えてください。）
■過去に大きな病気をしたことがある。
あるないあると答えた方（病名を教えてください。）
■基本情報について当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可能]
現在参加中の試験がある。過去3ヵ月以内に献血・採血をした。前回の試験参加終了から4ヵ月以上経過していない。生活保護を受給している。現在、妊娠中・授乳中である。日本国籍ではない。ハーフ・またはクオーターである。試験期間中の禁酒・または禁煙が不可能である。
■煙草について

■普段の飲酒量について

■アレルギーがある。
あるないあると答えた方（アレルギー名を教えてください。）
■その他の伝達事項（希望の試験がない理由）

■当治験参加に至った際、下記の事項をお守り頂くことが約束できますか？

【事前検診に関する注意事項】

検査前日は十分な睡眠と休養をとる。
決められた期間は禁酒・禁煙をする。
検診1週間前ほどより脂の多い食事を控える
試験当日は水（味付き以外）または麦茶のみを飲む

【試験当日に関する注意事項】

決められた食事を摂取する。

ご本人の確認書類（保険証・運転免許証など）を持参する。

以上の内容をお守り頂けますか？

全て約束できます。

■参加条件の確認は以上となります。

回答間違いや、申告漏れなどないか再度ご確認の上、参加への同意にチェックを入れてください。

※虚偽の申告などが発覚した場合、負担軽減費をお支払いできかねますので、ご注意ください。