■当治験参加に至った際、下記の事項をお守り頂くことが約束できますか？

【事前検診に関する注意事項】

• 検査前日は十分な睡眠と休養をとる。
• 決められた期間は禁酒・禁煙をする。
• 検診1週間前ほどより脂の多い食事を控える
• 試験当日は水（味付き以外）または麦茶のみを飲む

【試験当日に関する注意事項】

決められた食事を摂取する。

ご本人の確認書類（保険証・運転免許証など）を持参する。

以上の内容をお守り頂けますか？

全て約束できます。

■参加条件の確認は以上となります。

回答間違いや、申告漏れなどないか再度ご確認の上、参加への同意にチェックを入れてください。

※虚偽の申告などが発覚した場合、負担軽減費をお支払いできかねますので、ご注意ください。